Jícen a žaludek

Stavba a funkce

Jícen je trubice, která probíhá v mezihrudí a slouží k transportu tekutin a rozžvýkané potravy z úst a hltanu do žaludku. Je vystlán mnohovrstevným dlaždicovým epitelem, svalovinu tvoří vnitřní cirkulární a zevní podélná vrstva. Svalstvo jícnu (příčně pruhované v horní 1/3 a hladké v dolních 2/3) vytváří funkčně jícnové svěrače, horní, který brání nasávání vzduchu při nádechu, a dolní, který brání vracení žaludečního obsahu zpět do jícnu.

Transport potravy jícnem obstarává koordinovaná peristaltická vlna vyvolaná polknutím (inervace n. glossopharyngeus a n. vagus, myenterální plexus). Jícen je vybaven samočistící schopností, při sekundárních kontrakcích dokáže odstranit zbytky potravy.

Potrava z jícnu se dostává do žaludku. To je vakovité rozšíření trávící trubice, kde se potrava shromažďuje, mísí se žaludečním sekretem a je po částech posunována dále do dvanáctníku. Rozeznáváme několik žaludečních oddílů: kardii v místě vstupu jícnu, fornix (fundus) v jeho horní části, tělo, antrum (předsíň vrátníku) a pylorus (vrátník). Místo ohnutí žaludku se jmenuje angulus.

Sliznice žaludku nemá jednotnou stavbu ve všech žaludečních částech. V oblasti těla jsou žlázky, které produkují pepsin, HCl a vnitřní činitel, v pyloru žlázky produkující gastrin.

Funkce žaludku je koordinována velkým komplexem nervové (n. vagus), humorální (gastrin, histamin, sekretin, glukagon, somatostatin...) a peptidergní regulace. Žaludeční sekret obsahuje velké množství HCl (pH až 1), pepsinogen (ten se v kyselém prostředí mění na pepsin), hlen, vnitřní faktor a další složky.

Vnitřní faktor je molekula umožňující vstřebávání vit. B12, HCl mj. vytváří vhodné podmínky pro vstřebávání železa. Povrch žaludku před agresívním působením kyseliny chrání vrstva hlenu.

Ochranným reflexem žaludku je zvracení. Při něm se fixuje bránice ve středním postavení, uzavře se hlasová štěrbina. kontrahuje se svalstvo břišní stěny a zvyšuje nitrobřišní tlak, stahuje se dvanáctník a pylorus, ochabuje kardie a umožňuje vypuzení žaludečního obsahu do jícnu. Esofageální sfinkter se uvolňuje, zvedá se měkké patro a žaludeční obsah je nakonec vypuzen ústy. Zvracení může vyvolat řada podnětů z útrob, jako nadměrné roztažení žaludku po přejedení, dráždění žaludeční sliznice (alkohol), dále psychické podněty (pohled či pomyšlení na něco odporného), mechanické dráždění sliznice hltanu, nepřiměřená stimulace statoakustického čidla ve vnitřním uchu (kinetózy), těhotenství (ranní zvracení), kruté bolesti, některé otravy, toxiny, léky (apomorfin - ten se využívá k léčení otrav), ozáření RTG paprsky, zvýšený nitrolební tlak (nádory v mozku). Tyto podněty aktivují centrum pro zvracení. Prodromální příznaky zvracení: nauzea, slinění, změna dýchání, bledost, pocení, rozšíření zornic, tachykardie.

Vyšetření jícnu a žaludku

Jícen se vyšetřuje pouze pomocnými metodami, esofagoskopií, RTG (pasáž), endoskopickým UZ, scintigrafií, pH metrií k posouzení refluxu, manometrií k registraci motility a stavu svěračů. V žaludku se endoskopické vyšetření nazývá gastroskopie, vedle UZ (endosk.) a RTG vyšetření se zkouší žaludeční chemismus, přítomnost H.pylori.

Onemocnění

J í c e n

       Dysfagie:

Jde o váznutí sousta při polykání v jícnu. Bývá známkou závažného organického postižení (nádory jícnu i v okolí, divertikuly, neuromuskulární poruchy, tyreotoxikózy, stenózy při refluxu, traumata, cizí tělěso, aneurysma aorty). Je-li polykání spojeno s bolestí, mluvíme o odynofagii. Překážku potravě mohou tvořit membrány a prstence, benigní nádory jícnu (většinou podslizniční leiomyomy), karcinom jícnu (rakovina).

       Rakovina:

Rakovina je nejvážnější, i když ne nejčastější onemocnění jícnu. Příčina vzniku je neznámá, vyšší výskyt je u kuřáků, osob žvýkajících tabák a betel, alkoholiků (sdružení alkoholu a nikotinismu). Další faktory mohou mít úlohu při vzniku rakoviny: kontaminace vody, potravin toxiny mykotického původu, nitrosaminy, nedostatek některých stopových prvků (Zn, Se, Mo) a vitamínů (vit. A, kys. listová), dědičné faktory. Vyšší výskyt je u striktur a městnání potravy nad ní, u Barretova jícnu.

Rakovinou jícnu jsou nejčastěji postiženi muži vyššího věku. První známkou bývá dysfagie (postiž. 3/4 obvodu), k diagnóze se dospívá pozdě. Odynofagie, zvracení stagnujícího obsahu, vznik píštělí jsou v pokročilém stavu. Bývá drobné krvácení, hubnutí je výrazné. Léčba radikální operací je možná asi u 1/3 pacientů.

       Achalazie:

Vzácné onemocnění, degenerace nebo ztráta nervových buněk ve stěně jícnu, následuje ztráta koordinovaného pohybu jícnu, později ztráta všeho pohybu. Dolní jícnový svěrač ztratí schopnost relaxace a dochází ke stagnaci potravy. Onemocní nejčastěji lidé ve věku 20 - 40 let. Komplikace jsou ve vdechnutí stagnujícího obsahu, které může způsobit onemocnění plic.

       Divertikly:

Výchlipky sliznice jícnu, ve kterých může stagnovat potrava. Mohou být bez příznaků, nebo je tlak v krku po jídle, zvracení nenatrávených zbytků potravy. Vdechnutím obsahu divertiklu mohou vzniknout vážné plicni komplikace. divertikly vznikají v horním jícnu, v místě křížení jícnu s bronchy, u bránice.

       Ezofagitida:

Zánět sliznice pro vracení obsahu žaludku, po poleptání, u oslabených organismů kandidový nebo herpetický.

Žaludeční obsah se běžně může vracet do jícnu, ale samočistící schopnost si poradí s těmito příhodami. Při selhání mechanismů chránících před vracením žal. obsahu, pokud je reflux delší a je vyšší množství HCl, nižší odolnost sliznice a samočistící schopnost jícnu, vzniká refluxní ezofagitida. Tonus dolního jícnového svěrače snižují tuky, čokoláda, peprmint, kofein, nikotin, alkohol, progesteron (gravidita), z léků teofylin, nitráty, blokátory Ca kanálů, nester. antirevmatika. Zvyšuje jej naopak bílkovinná potrava, prokinetika, alkalizace žal. obsahu. Může vzniknout bludný kruh, který onemocnění zhoršuje. Příznaky: pálení žáhy, zpoč. po určitých jídlech (sladká, pečená jídla, smažené pokrmy, alkohol, káva), později kdykoliv, i nalačno nebo v noci. Vracení se kyselého žal. obsahu až do úst. Někdy dysfagie.

Onemocnění může být komplikováno stenózou jícnu, buď reflexní nebo fibrotickou, přeměnou sliznice na podobnou žaludeční (Barretův jícen), na které může vzniknout vřed. V barretově jícnu může vzniknout adenokarcinom.

       Kýly:

Část žaludku může proniknout do hrudníku otvorem pro jícen v bránici, buď podél jícnu, nebo vytažením jícnu i se žaludkem. Obě možnosti se mohou kombinovat.

Ž a l u d e k

       Dyspepsie:

Jde o potíže a jejich kombinace: tlak a pocit plnosti, pocit netrávení, říhání, nauzea, nechutenství, pocit nadmutí s plynatostí nebo bez ní, kyselý nebo hořký pocit v ústech. Znamenají vlastně: "Mně je špatně." Organická dyspepsie provází organická onemocnění tráv. traktu, sekundární dyspepsie je projevem nemocí mimo tráv. trakt.

Funkční dyspepsie je samostatné onemocnění bez prokazatelného substrátu. Dochází k poruše regulace úseku tr. traktu. U žaludku jde o jedno z nejčastějších onemocnění, je to orgánová neuróza. Jde o skupinu chorobných stavů, současné poznání nedovoluje však určit různé příčiny. Ani obtíže nemocných nejsou jednotné, rozlišujeme 2 formy:

- dráždivý žaludek (hyperstenická dyspepsie) - obtíže plynou ze zvýšené motility a sekrece, jde o křeče, bolesti, pálení žáhy, kyselou regurgitaci, zvracení. Bývá intolerance dráždivé stravy, alkoholu, černé kávy. Chuť k jídlu bývá dobrá. Bolest žaludku bývá spíše nalačno s úlevou po jídle. U někoho převažují spíše refluxní potíže.

- a chabý žaludek (hypostenická dyspepsie) - je hyporeakce se sníženou chutí k jídlu, předčasnou sytostí, tlakem a plností po jídle, "pomalé trávení", nauzea.

Mezi těmito projevy je plynulá škála přechodných.

Jako neurodigestivní astenii označujeme systémovou poruchu celého tráv. traktu. Obraz onemocnění mohou dokreslovat celkové obtíže s projevy poruchy vyšší nerv. činnosti nebo veget. nerv. systému: nespavost, nervozita, anxiozita, deprese, hypochondrie, obsese, tiky, neurotická řeč, poruchy koncentrace, únavnost, pocení, chladné končetiny a jejich pocení, dermografismus, pulsová labilita, tachykardie, palpitace. Obtíže jsou v průběhu celého roku, s intervaly zlepšení a zhoršení, není vyznačena jasná sezónnost. Typické je zhoršení v souvislosti s psychickou zátěží, potíže trvají i po odeznění zátěžové situace nebo se teprve v klidu mohou projevit.

       Solární syndrom:

Bolesti vycházejí z význačné nervové pleteně - solárního plexu, který provází aortu a kyčelní tepny. Zvýšená citlivost je podmíněna chorobnými procesy v okolí nebo se vyskytne bez zjevné příčiny. Dominující je bolestivý pocit, v nadbřišku ve střední čáře, pohmatová bolestivost pak může jít od pupku oboustranně směrem ke tříslům. Bolest nemá závislost na jídle, bývá však zhoršována mechanickými vlivy (tlakem o okraj dřezu, zvýšeným nitrobřišním tlakem při nošení břemen). Bývají funkční trávící poruchy, neurotické změny.

       Peptický vřed žaludku a dvanáctníku:

Vřed je slizniční defekt, který proniká až do svalové vrsty stěny. Vyskytuje se v trávící trubici všude tam, kde je přítomná HCl (tj. v jícnu, žaludku, dvanáctníku, ev. dále v tenkém střevě). HCl je nezbytnou podmínkou pro vznik peptického vředu. Pro jeho vznik jsou dále důležité 2 skupiny činitelů: agresívních (způsobí samonatrávení stěny - žaludeční šťáva, také mikroorganismus Helicobacter pylori, agresívní vliv někt. léků, kyselina acetylsalicylová - acylpyrin, NSA, vliv dvanáctníkového sekretu, kouření, porucha mikrocirkulace u stresových vředů) a ochranných (chrání sliznici - normální složení a dostatečné množství žaludečního hlenu, intaktní krevní cirkulace ve stěně, alkalická reakce uhličitanů žal. šťávy, regenerační schopnost žal. sliznice, normální sekrece peptidů prostaglandinů, které ovládají a stimulují předchozí mechanismy). Při poruše rovnováhy mezi agresívními a ochrannými faktory dojde ke vzniku vředu.

Známe primární peptické vředy (vředovou chorobu - mechanismus viz výše), sekundární peptické vředy (v důsledku jiného onemocnění), stresové vředy, endokrinní vředy (Zollinger-Ellisonův sy), hepatogenní vředy u cirhózy jater, lékové vředy, vředy u bronchopulmonálních onemocnění.

Příznaky choroby se liší podle lokalizace.

Dvanáctníkový vřed postihuje především muže ve věku 20 - 40 let. Příznačná je bolest v oblasti žaludku ve střední čáře nebo vpravo od ní, která se vyskytuje nalačno (2 a více hodin po jídle), ustupuje po požití jídla a po antacidech. Ostatní projevy (regurgitace, pálení žáhy, říhání, zápa, zvracení kyselých šťáv) jsou nekonstantní. Známkou aktivity onemocnění bývá únavnost a spavost. Často se vyskytuje údaj o výskytu vředu u příbuzných. Prakticky pravideln ěnacházíme H. pylori.

Žaludeční vřed postihuje stejně příslušníky obou pohlaví, ve středním a starším věku. Méně často se vyskytuje H. pylori, zato nacházíme užívání ulcerogenních léků. Symptomatologie onemocnění není tak typické. Bolest je vedoucí příznak, není tak přesná vazba na jídlo (čím blíže jícnu se vřed nachází, tím dříve po jídle se hlásí bolest). Nebývá tak velká chuť k jídlu.

Vředy bývají chronickým onemocněním, příznačné je vzplanutí choroby na jaře a na podzim.

Komplikace: krvácení, perforace stěny, penetrace do sousedního orgánu, zúžení pyloru.

       Akutní gastritida:

Označuje akutní stavy se žaludeční symptomatologií, ne vždy však jde o zánět sliznice, ale většinou o reflexní poruchu motility. Příčiny: infekce (bakteriální, virové), alimentární vlivy (individuálně těžko stravitelná potrava, "syndrom čínského restaurantu"). Projeví se tlakem v okolí žaludku, nechutenstvím až odporem k jídlu, říháním, nauzeou, zvracením, nadmutím, flatulencí, břišní kolikou, průjmem.

       Chronická gastritida:

Nejde o klinickou jednotku - nebyl totiž nalezen vztah mezi klinickými obtížemi a zánětem žaludeční sliznice (mnoho pacientů se zánětem nemá žádné potíže, mnoho pacientů s potížemi nemá zánět sliznice).

Nejdůležitější úlohu při vzniku gastritidy má Helicobacter pylori, který je příčinou až 90% gastritid. Vyvolává antrální superficiální gastritidu, která, není-li léčena, může postihnout celý žaludek. Na rozhraní mezi zánětlivě změněnou a zdravou sliznicí je predilekční místo pro vznik žaludečního vředu.

Autoimunitní gastritida postihuje tělo žaludku a je příčinou perniciózní (zhoubné) chudokrevnosti. Při tomto onemocnění úplně vymizí ze žaludku buňky produkující vnitřní faktor (blok vstřebávání vit. B12), jsou protilátky proti těmto buňkám i proti vnitřnímu faktoru.

Chemická gastritida je podmíněna vnitřními (reflux žluč. kyselin, dalších složek střev. sekretu) nebo vnějšími (léky) látkami. Někdy nejsme schopni příčinu gastritidy určit.

       Gastropatie:

Spíše morfologické, endoskopické jednotky:

hemoragická gastropatie (jeden z nejčastějších zdrojů krvácení v tráv. traktu; příčiny: NSA, průvodní jev celkových závažných stavů - šoku, sepse, polytraumat, popálenin; kongesce; onemocnění se může vyvinout až ve fatální krvácení)

aftózní gastropatie (nález aftů na sliznici, který může doprovázet žal. vředy; příčina není dostatečně objasněna - NSA, virové infekce)

gastropatie indukovaná nesteroidními antirevmatiky (NSA prolomí žal. obrannou bariéru a také celkově sníží tvorbu prostaglandinů - tím je inhibována tvorba protektivních faktorů sliznice; změny: povrchové - erytém, submukóz. hemoragie, otok sliznice, difúzní hemorag. gastropatie, mikroléze povrchu; eroze a ulcerace - obvykle antrum, okrouhlý vřed s normální sliznicí v okolí, hluboké vředy se zánětlivou reakcí)

kongestivní gastropatie (městnání krve v povodí v. portae - srd. slabost, port. hypertenze; bez potíží či různě intenzivní krvácení)

gastropatia gigantea (vznik obrovských řas především v těle žaludku na podkladě hyperplazie povrchu žaludku; nepříznačné potíže s bolestí, nauzeou, hubnutím, deficit bílkovin s otoky; zvyšuje riziko karcinomu).

       Nádory žaludku: polypy a benigní nádory

Jde o vyvýšeniny na sliznici různé velikosti, polokulovitého tvaru, které jsou stopkaté anebo široce přisedlé. Často je náhodným nálezem. Polyp je název makroskopický, neříká nic o povaze procesu, tu odhalí až mikroskopické vyšetření. Mohou se vyskytnout dyspektické potíže, poruchy transportu potravy, vzácně krvácení. Typy: nádorové, zánětlivé, z cizorodé tkáně. Nezhoubné polypy vznikají buď nadměrným růstem sliznice nebo jde o adenomy.

                          karcinom žaludku

Celosvětově patří mezi nejčastější zhoubné nádory. U nás této nemoci spíše ubývá. Tento nádor může být vyvolán některými kancerogeny v potravě (nitrosaminy, které vznikají z nitrátů, nitritů přítomných v potravě a pitné vodě), význam mají genetické faktory a také Helicobacter pylori. Vyšší výskyt se zjišťuje při nižším sociálním a ekonomickém postavení a také roste s věkem.

Formy: polypózní, ulceriformní, infiltrující (omezenou část nebo celý žaludek). Onemocnění nemá typické potíže, první projevy bývají přítomny až u pokročilého karcinomu.

Proto jakékoliv žaludeční obtíže u pacienta po 50. roce musejí vzbudit podezření. Objevuje se tlak v žaludku, ztráta chuti, nauzea, slabost, únavnost, úbytek hmotnosti. Pohmatový nález bývá až v pokročilém stadiu, zlým znamením je zvětšená uzlina pod levým klíčkem. Komplikace: drobné krvácení, chudokrevnost, zúžení pyloru, dysfagie.

                          lymfom žaludku, leiomyom žaludku

       Bezoáry:

Shluky nestrávených rostlinných zbytků. Vznikají při poruchách vyprazdňování žaludku, při poruchách kousání.

       Cizí tělesa:

Při neopatrné manipulaci s předměty v ústech - děti, u dospělých u vězňů či psychiatricky léčených.

       Krvácení do horní části trávicí trubice:

Může probíhat buď skrytě (okultně) nebo zjevně (zvracení krve, meléna). Odchází-li krev střevem, získá činností bakterií stolice dehtovitý vzhled. Zdroj: obvykle v jícnu, v žaludku nebo v bulbu dvanáctníku (peptický vřed - nejčastěji, hemoragická gastropatie, jícnové městky, nádory žaludku, cévní změny, poruchy srážlivosti)

     Prameny:

• Atlas fyziologie člověka, S. Silbernagl, A. Despopoulos, Avicenum, Praha 1984
• Vnitřní lékařství, P. Klener a kol., Galén, Karolinum, Praha 1999