Tenké a tlusté střevo

Stavba a funkce střev

Tenké střevo je trubicovitý orgán, tvořený třemi částmi: dvanáctníkem (duodenum), lačníkem (jejunum) a kyčelníkem (ileum). Je hlavním absorpčním orgánem. Jeho plocha je dána velkou délkou orgánu a tím, že sliznice vytváří četné řasy a klky a také buňky sliznice mají povrch členěný do malých klků. Celá absorpční plocha tenkého střeva se přirovnává velikostí k tenisovému kurtu.

Trávící šťávy štěpí jednotlivé složky potravy na základní součásti, jednoduché cukry, aminokyseliny, jednoduché tuky, mastné kyseliny. Další štěpení těchto součástí probíhá na povrchu střevních buněk a potom dochází k jejich vstřebávání. Látky ze střeva jsou vstřebávány několika způsoby: pasívní nebo usnadněnou difúzí, aktivním transportem přes membrány a vychytáváním částeček. Maximum absorpce se odehrává v prvních částech střeva (dvanáctník, lačník) - tuky, cukry, aminokyseliny, vápník, železo, v posledních částech (kyčelník) se vstřebávají především žlučové kyseliny a vitamín B₁₂.

Střevní obsah posouvá a mísí peristaltika, která je nezbytnou složkou vstřebávání. Její porucha bývá zdrojem zřetelných příznaků (průjem, střevní kolika), nebo při stagnaci dochází k přestupu a pomnožení bakterií tlustého střeva.

Tenké střevo obsahuje mohutný lymfatický aparát s významnou rolí v imunologických dějích. Tenké střevo je první branou, kterou procházejí mnohé cizirodé látky do organismu. V imunitní tkáni tenkého střeva se tvoří velké množství protilátek třídy IgA, které chrání sliznici zde i v jiných orgánech.

Tenké střevo také obsahuje množství buněk produkujících hormony s vlivem na regulaci činnosti trávícího ústrojí.

Na tenké střevo navazuje střevo tlusté (tračník), které má také několik částí. Ve slepém střevě (cékum), vzestupném a příčném tračníku (colon ascendens a transversum) dochází k absorpci vody a minerálů z tráveniny. Zprvu tekutý nebo kašovitý obsah se postupně zahušťuje. V sestupném tračníku (colon descendens) se stolice skladuje a esovitá klička (colon sigmoideum) a konečník (rectum) slouží jejímu vypuzování.

Hlavní funkce tlustého střeva: absorpce vody, pasáž zbytků potravy a jejich odstranění, trávení vlákniny (díky činnosti střevnních bakterií).

Onemocnění tenkého a tlustého střeva

       Malabsorpční syndrom

Tento název zahrnuje všechny stavy, při nichž dochází k poruchám trávení a vstřebávání základních živin a ke vzniku chorobných stavů z nedostatku těchto látek. Potíže jsou navíc modifikovány poruchami motility (zýšená omezuje kontakt tráveniny se sliznicí, snížená umožňuje osídlení střeva abnormálními bakteriemi) a sekrece (ztráty bílkovin, vody, minerálů do střeva).

Příčiny: nedostatečná zevní sekrece pankreatu, onemocnění jater, žlučníku a žlučových cest, stavy po operaci žaludku. Redukce resorpční plochy (odnětí části střeva, zkraty a píštěle), záněty a nádory tenkého střeva (m.Crohn), malabsorpce žlučových kyselin syndrom slepé (kontaminované) kličky (adheze, poruchy motility, divertikly - pomnožená bakteriální flóra zničí žlučové kyseliny, takže je porucha vstřebání tuků, vitaminu B12), parazitózy, blokáda lymfatické drenáže (TBC, nádor. infiltrace), farmakol a radiační vlivy (cytostatika, aktinoterapie, někt. antibiotika a projímadla). Celiakie, tropická sprue, selektivní malabsorpce (deficit laktázy).

Projevy: slabost - úbytek hmotnosti - průjem s tukovitou stolicí. Další příznaky se mohou objevit v průběhu onemocnění (nadýmání, flatulence, dušnost, bledost, kožní poruchy, poruchy vlasů, nehtů, otoky, obrny, poruchy čití, bolesti v kostech, tetanie, známky osteoporózy, krvácivé projevy, teploty, artralgie, nedostatek draslíku).

Céliakie je zánětlivé onemocnění tenkého střeva, především jejuna, které je vyvoláno intolerancí gliadinu (bílkovina z lepku obsaženého v zrnech pšenice, žita, ječmene a ovsa), proti kterému pravděpodobně vznikají protilátky a dochází k ničení střevní sliznice. Onemocnění se projeví malabsorpčním syndromem.

Deficit laktázy v buňkách tenkého střeva (vrozený či získaný) způsobí poruchu resorpce laktózy. Nerozštěpená laktóza osmoticky váže vodu a vzniká průjem. Potíže jsou vázány na požití sladkého mléka, následuje průjem flatulence, střevní křeče. Obvykle je lepší snáčenlivost kysaných mléčných výrobků a sýra. Výskyt onemocnění je 5 - 15% v naší oblasti.

       Exsudativní gastroenteropatie

Ztráty bílkovin trávicí trubicí (gigantická gastropatie, karcinomy, celiakie, střevní záněty). Bílkoviny se ztrácí zanícenou nebo zvředovatělou sliznicí, prasklými lymfatickými cévami, porušenou strukturou sliznice. Onemocnění se projeví především otoky.

       Divertikly tenkého střeva

Většinou jde o výchlipky samotné sliznice přes stěnu. Časté jsou ve dvanáctníku, kde jde o náhodný nález. Ve sliznici divertikulu může být ektopická žaludeční sliznice a na ní může vzniknout peptický vřed (možný zdroj krvácení; Meckelův divertikl - možnost strangulace nebo invaginace).

       Nádory tenkého střeva

Benigní nádory jsou vzácné, ve dvanáctníku se mohou vyskytnout adenomy. Drobná polypóza ze zvětšených lymfatických uzlíčků se pozoruje u hypogamaglobulinémie.

Maligní nádory jsou také vzácné, karcinom zřídka, častěji maligní lymfom při generalizaci.

       Vaskulární poruchy

Akutní ischemie - nejčastěji tepenný uzávěr (embolie, tromboza). Projeví se náhlým začátkem s bolestí okolo pupku, vyvine se šok, zastavení střevní peristaltiky, někdy krvácení do střeva.

Chronická ischemie - arteriosklerotické postižení. Za 30 - 60 minut po jídle vzniká tupá bolest v okolí pupku. Při výrazných bolestech se nemocný bojí jíst a ztrácí váhu.

       Nespecifické střevní záněty

Colitis ulcerosa. Jde o krvácivý, hnisavý až vředový zánět sliznice konečníku a tlustého střeva. Přlíčina je neznámá (autoimunitní onemocnění, rodinný vliv, kouření snižuje riziko onemocnění, příznivě působí rybí oleje, infekce). Dochází k vylučování krvavého hlenu nebo krve se stolicí, jindy je vodnatá stolice. Celkově únava, slabost, hubnutí, teploty. Objeví se bolesti kloubů, kožní změny, oční změny, afty v dutině ústní.

Crohnova nemoc - je onemocnění velmi podobné předchozímu. Postihuje celou trávicí trubici a také celou její stěnu. Příčina neznámá (imunita, dědičnost, nedostatek vlákniny, vyšší výskyt u kuřáků, infekce). Onemocnění postihuje většinou mladší osoby mezi 20. - 30. rokem. Může být náhlý začátek, ale většinou je chronický průběh: vleklý průjem bez krve (3-6 stolic za den), u zúžení střeva kolikovité bolesti, malabsorpce. Bolesti kloubů, oční a kožní komplikace. Vznikají recidivujících píštěle.

       Dráždivý tračník

Porucha střevní motility bez organického podkladu, až 30% populace má někdy příznaky, ale jen malá část vyhledává lékaře. Jde o regulační poruchu, když tlusté střevo abnormálně reaguje na podněty zprostředkované nervovým systémem. Citlivost mohou zvyšovat prodělané infekce. Projevy: nutkavé opakované ranní defekace, průjem po jídle, průjem funkční, bolest v podbříšku s nadýmáním. Jindy střídání zácpy a průjmů nebo zácpa. Někdo si stěžuje na kolikovité bolesti.

       Divertikly tlustého střeva

Výchlipky stěny tračníku (až do 2 cm), většinou jde jen o sliznici. Je to jeden z nejčastějších nálezů na tlustém střevě, patří k civilizačním onemocněním. Počet roste s věkem. Předpokládá se vliv stravy chudé na nestravitelné zbytky. Postižen je sestupný tračník a esovitá klička. Obtíže: nemusejí být. Bolesti v podbříšku, poruchy stolice, pocit plnosti, plynnatost. Někdy krvácení. Komplikací je zánět (divertikulitida) pro stagnaci stolice a infekci bakteriemi.

       Zácpa

Jde buď o samostatné onemocnění (návyková zácpa) nebo příznak jiné choroby. Je obtížně vyprazdňována tuhé stolice.

Příčiny: nádory, zúžení střeva zánětem, střevní srůsty, chybění inervace stěny střeva. Doprovází hypotyreózu, dehydrataci, nedostatek draslíku, peptický vřed, ledvinové kameny, gynekologická onemocnění, poruchy míchy, horečky, otravy, podávání některých léků (antidepresiva, antidiaroika, léky s kodeinem, diuretika, psychofarmaka).

Návyková zácpa - civilizační nemoc především u žen (strava s nedostatkem vlákniny a tekutin, nedostatek pohybu, potlačování spontánního nucení na stolici ve spěchu, ze studu, v nevyhovujících podmínkách).

U spastické zácpy je doprovod bolestí (může vzniknout po abúzu dráždivých projímadel) - příznaky dráždivého tračníku.

       Megacolon

Mimořádně rozšířené tlusté střevo s úpornou zácpou (příčina vrozená nebo získaná).

       Střevní neprůchodnost

Náhlá příhoda břišní, vyžaduje chirurgickou léčbu. Příčiny: mechnická překážka (žlučové kameny, hrubá potrava, cizopasníci, zúžení střeva, nádory, jizvy, srůsty, uskřinutá kýla, zauzlení střev), ochrnutí nabo podráždění nervových pletení, porucha prokrvení. Příznaky: bolest (kolikovitá nebo trvalá), zvracení, zástava plynů a stolice. Zjišťujeme nadmutí, zesílenou peristaltiku. Může dojít k šoku.

       Průjem

Příznak s vyprazdňováním řídké neformované stolice. O konzistenci stolice rozhoduje obsah vody (normálně 70-75%, průjem 80-90%). Jde oběžný projev různých poruch trávicího ústrojí.

Osmotický průjem - látky osmoticky aktivní zadržují vodu ve střevě. Sekreční průjem - místo normálního vstřebávíní vody dochází k sekreci (asijská cholera, cestovatelský průjem), není přítomna krev ani hnis. Exsudativní průjem - zánět sliznice s vředy vede k vylučování hlenu, bílkovin, krve (záněty střev, rakovina tlustého střeva). Průjem při poruše motility - urychlená pasáž omezí vstřebání vody.

Příznaky: časté stolice ( až desítky), břišní křeče předcházející stolici, u akutního průjmu může být nauzea a zvracení.

Komplikace: ztráta minerálů (sodík, chlór, hořčík, draslík) může vést k poruchám srdečního rytmu, ztráta vody ke kolapsu.

       Zánět slepého střeva

Vzniká bakteriální infekcí stolice v červovitém přívěsku nákladního auta.Příznaky: au au au, (kolem pupíka, v nadbříšku a v celém bříšku, pak se přestěhujeme do pravého podbříšku), nauzea, zvracení, nechutenství fuj. Stoupá počet tepů, teplota je mírně zvíšená, je pohmatové auauau v určitých bodech, per zadeček rektum. Velmi často se vyskytuje u dětí. Komplikace: perforace, gangréna, zánět pobříšnice.

       Druhotné záněty tlustého střeva

Ulcerózní kolitida, Crohnova nemoc, ischemická kolitida (starší osoby), radiační kolitida (poškození léčbou zářením především pro gynekologické nádory), postantibiotická kolitida (až tvorby membrán, krvácení a odúmrtí tkáně - po vynechání antibiotik většinou dojde ke spontánní úpravě).

       Nádory tlustého střeva

Benigní nádory, polypy v tlustém střevě: Ohraničené, nejčastěji polokulovité útvary, stopkaté nebo přisedlé prominují nad povrch sliznice. Jsou buď samostatné nebo mnohočetné, mají původ v nadměrném růstu buněk, v zánětu nebo nádoru. Tendence k malignímu zvratu závisí na mikroskopické skladbě. Většinou jsou bez příznaků (familiární adenomatózní polypóza, Gardnerův syndrom, Peutzův - Jeghersův syndrom).

Karcinom tračníku a konečníku - u nás druhá nejčastější malignita. Příčiny: geografické, dietní (vysoký obsah tuků, nízký obsah vlákniny, vysoce kalorická strava, ochranný vliv vápníku, vitaminů A,C,E, selenu), některá povolání (výroby barviv, azbestu), dědičnost. Příznaky závisí na úmístění: krvácení do stolice, poruchy průchodu stolice, nucení na stolice s vylučováním krvavého hlenu, nadýmání, neurčité bolesti břicha, střídání průjmu a zácpy, únava, hubnutí, teploty, nevysvětlené chudokravnost. Komplikace: porucha střevní pasáže, velké krvácení, perforace dutiny břišní nebo sousedních orgánů.

       Hemeroidy - vnitřní a zevní

Nejasná příčina vzniku (zvyšování tlaku v břiše, dědičnost). Projevy: krvácení, vyhřeznutí u vnitřních hemeroidů, bolest, svědění u vnějších.